O problema dos indicadores de desempenho nas Unidades de Saúde Familiar não é a existência de indicadores. Um serviço público deve conhecer a sua atividade, avaliar resultados, identificar necessidades e prestar contas. O problema surge quando a organização do trabalho passa a depender excessivamente daquilo que é contabilizado para efeitos de remuneração, deixando em segundo plano aquilo de que as pessoas efetivamente precisam.
Avaliar cuidados é necessário. Transformar a avaliação no centro de um mecanismo de compensação salarial exige uma discussão muito mais séria do que aquela que tem sido feita.
Os profissionais de saúde têm direito a salários adequados à sua qualificação, responsabilidade, exigência e carga de trabalho. Esse reconhecimento deveria estar inscrito nas carreiras, na remuneração base e na valorização progressiva ao longo do percurso profissional. Contudo, perante estruturas remuneratórias rígidas e opções orçamentais que limitam essa valorização, desenvolvem-se suplementos, incentivos e pagamentos associados a objetivos ou à produção.
Não existe uma impossibilidade absoluta de pagar melhores salários. Existem regras que vinculam as instituições e decisões políticas que podem alterar essas regras. Quem legisla para criar um incentivo também pode legislar para valorizar uma carreira.
As USF, os Centros de Responsabilidade Integrados e os mecanismos de produção adicional, como os associados ao SIGIC (Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia), têm finalidades e regimes distintos. Mas colocam uma questão comum: até que ponto estamos a remunerar uma resposta efetivamente acrescida e até que ponto estamos a utilizar componentes variáveis para compensar a insuficiente valorização do trabalho regular?
Quando uma parte relevante do reconhecimento salarial depende destes mecanismos, o trabalhador é levado a procurar neles a valorização que a carreira não lhe proporciona. O debate não deve culpabilizá-lo por querer ganhar melhor. Deve questionar a forma como o sistema organiza essa possibilidade e os efeitos que produz.
Também seria insuficiente defender melhores salários sem exigir responsabilidade pelo serviço prestado. O dinheiro público exige rigor. A população tem direito a cuidados atempados e de qualidade. Uma melhoria remuneratória, por si só, não garante o desaparecimento das listas de espera nem a atribuição de uma equipa de saúde familiar a todos os utentes.
Um salário digno não pode ser tratado como um prémio permanentemente condicionado, nem a avaliação pode ignorar os recursos disponíveis e a complexidade das pessoas cuidadas.
É legítimo definir objetivos, acompanhar o cumprimento das funções e atuar perante incumprimentos demonstrados. Mas um salário digno não pode ser tratado como um prémio permanentemente condicionado, nem a avaliação pode ignorar os recursos disponíveis e a complexidade das pessoas cuidadas. O financiamento das ULS já contempla uma componente de capitação ajustada pelo risco da população. Porém, esse ajustamento ao nível da instituição não garante, por si só, que cada equipa disponha do tempo, dos profissionais e dos meios adequados às necessidades dos seus utentes. Essa correspondência tem de ser demonstrada na distribuição dos recursos e na definição das metas.
Os sistemas de incentivos influenciam comportamentos. Se determinada atividade é fácil de executar, registar e contabilizar, e contribui para um resultado remunerado, existe o risco de ganhar prioridade sobre outra mais exigente, menos visível e clinicamente mais importante. Não é necessário presumir má-fé dos profissionais para reconhecer este problema. É necessário perceber que as regras de pagamento também orientam a organização do trabalho.
Uma consulta demorada a uma pessoa com várias doenças, dificuldades de compreensão e fragilidade social pode exigir mais competência e produzir maior benefício do que várias intervenções breves. A prevenção exige tempo para ouvir, compreender condições de vida, trabalhar a adesão ao tratamento e acompanhar mudanças. Nem sempre esse investimento se traduz rapidamente numa percentagem favorável.
Os registos são indispensáveis à segurança e à continuidade dos cuidados. Porém, a exigência de documentar para demonstrar desempenho deve ser proporcional e útil. O tempo consumido por duplicações, verificações e tarefas destinadas sobretudo a alimentar métricas é tempo que deixa de estar disponível para os utentes. Importa perguntar, em cada caso, se estamos a produzir informação que melhora os cuidados ou apenas a cumprir requisitos que validam um pagamento.
Há ainda uma diferença entre concluir uma atividade e alcançar um benefício em saúde. Um campo preenchido não demonstra, por si só, que a pessoa compreendeu uma orientação, adquiriu capacidade para cuidar de si ou conseguiu ultrapassar a dificuldade que a levou à consulta.
É neste contexto que pode surgir uma relação promíscua entre objetivos assistenciais e interesses remuneratórios, comprometendo a efetiva prevenção da doença: quando a seleção ou a valorização das atividades favorece o que permite obter o pagamento, sem assegurar que corresponde às maiores necessidades da população. Trata-se de um risco de conceção do modelo, que exige transparência, avaliação independente e correção.
Defendo, por isso, uma fiscalização com autonomia técnica efetiva, assegurada por equipas sem interesses financeiros nos resultados avaliados e sem responsabilidade pelas decisões de contratualização, atribuição de incentivos ou financiamento que estejam a auditar. Quem fiscaliza deve poder questionar tanto a execução das atividades como a pertinência das metas e os critérios de pagamento, sem estar a avaliar decisões próprias.
A questão torna-se particularmente grave quando o rendimento de cada profissional depende do desempenho coletivo. A cooperação pode dar lugar à pressão sobre quem é visto como menos disponível. Uma mãe que amamenta, um trabalhador com limitações clínicas ou um trabalhador-estudante podem passar a ser considerados obstáculos às metas e, por consequência, ao rendimento dos colegas.
Nesse momento, um problema de organização e de recursos transforma-se num conflito entre trabalhadores.
A dispensa para amamentação não é falta de compromisso. A doença não é deslealdade para com a equipa. O exercício dos direitos do trabalhador-estudante não é um favor concedido pelos colegas. Nenhuma meta contratualizada pode legitimar a violação desses direitos, a humilhação de quem os exerce ou pressões para que deles abdique.
Uma organização de saúde que promove a amamentação junto das utentes e constrange as suas próprias trabalhadoras quando amamentam compromete a coerência da sua missão. O mesmo acontece quando cuida da doença na população, mas desvaloriza as limitações de saúde dos seus profissionais.
A enfermagem assenta o seu exercício no conhecimento científico e no desenvolvimento contínuo de competências. Por isso, as entidades empregadoras devem criar condições para a formação e reconhecer o valor do conhecimento prático e académico dos seus profissionais. Quando um enfermeiro investe tempo, esforço e recursos financeiros na sua qualificação, esse empenho merece reconhecimento e apoio. Intimidá-lo ou tentar afastá-lo de uma USF por estudar e exercer os direitos associados a essa condição significa penalizar um investimento que pode melhorar os cuidados prestados à população.
Quando os objetivos e os incentivos são usados para justificar esse tipo de pressão, considero que o modelo está a contribuir para a desumanização do trabalho e para um grave retrocesso nos direitos conquistados ao longo de décadas de luta. É uma contradição exigir cuidados sustentados no melhor conhecimento disponível e hostilizar quem procura aprofundá-lo.
Cabe às instituições prever substituições, assegurar recursos e ajustar a organização às disponibilidades legalmente existentes. Não podem transferir essa responsabilidade para a trabalhadora que amamenta, para o colega que adoeceu ou para quem procura desenvolver as suas qualificações, expondo-os à pressão financeira do grupo.
Defendo, acima de tudo, carreiras valorizadas, salários dignos, avaliação séria e responsabilização efetiva. Defendo também indicadores que representem necessidades reais, considerem a complexidade dos utentes e permitam conhecer os resultados para além do volume de atos e da qualidade dos registos. Mas os pagamentos associados a esses indicadores não devem substituir uma remuneração base justa e devidamente valorizada, nem podem servir para subjugar os trabalhadores pelo medo e pela coação, levando-os a abdicar dos seus direitos.
Os critérios dos incentivos devem ser transparentes e ter efeitos sujeitos a escrutínio. A sua utilidade mede-se pela melhoria do acesso, da qualidade e da saúde da população, com respeito pelos profissionais que a tornam possível.
O SNS deve pagar justamente aos seus profissionais, exigir qualidade e garantir que os cuidados respondem às necessidades da população. Os indicadores só fazem sentido se ajudarem a cumprir essa missão. Quando a procura de melhores resultados remuneratórios se sobrepõe às necessidades dos utentes ou pressiona os trabalhadores a abdicar dos seus direitos, o modelo tem de ser corrigido. Nenhum incentivo financeiro justifica deixar um utente para trás, pressionar uma mãe a deixar de amamentar, penalizar quem adoece ou intimidar quem estuda. É o modelo que tem de respeitar as pessoas, não são as pessoas que têm de abdicar da sua dignidade para caber no modelo.
