Avaliação

O problema dos indicadores de desempenho nas Unidades de Saúde Familiar não é a existência de indicadores. Um serviço público deve conhecer a sua atividade, avaliar resultados, identificar necessidades e prestar contas. O problema surge quando a organização do trabalho passa a depender excessivamente daquilo que é contabilizado para efeitos de remuneração, deixando em segundo plano aquilo de que as pessoas efetivamente precisam.

Avaliar cuidados é necessário. Transformar a avaliação no centro de um mecanismo de compensação salarial exige uma discussão muito mais séria do que aquela que tem sido feita.

Os profissionais de saúde têm direito a salários adequados à sua qualificação, responsabilidade, exigência e carga de trabalho. Esse reconhecimento deveria estar inscrito nas carreiras, na remuneração base e na valorização progressiva ao longo do percurso profissional. Contudo, perante estruturas remuneratórias rígidas e opções orçamentais que limitam essa valorização, desenvolvem-se suplementos, incentivos e pagamentos associados a objetivos ou à produção.

Não existe uma impossibilidade absoluta de pagar melhores salários. Existem regras que vinculam as instituições e decisões políticas que podem alterar essas regras. Quem legisla para criar um incentivo também pode legislar para valorizar uma carreira.

As USF, os Centros de Responsabilidade Integrados e os mecanismos de produção adicional, como os associados ao SIGIC (Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia), têm finalidades e regimes distintos. Mas colocam uma questão comum: até que ponto estamos a remunerar uma resposta efetivamente acrescida e até que ponto estamos a utilizar componentes variáveis para compensar a insuficiente valorização do trabalho regular?

Quando uma parte relevante do reconhecimento salarial depende destes mecanismos, o trabalhador é levado a procurar neles a valorização que a carreira não lhe proporciona. O debate não deve culpabilizá-lo por querer ganhar melhor. Deve questionar a forma como o sistema organiza essa possibilidade e os efeitos que produz.

Também seria insuficiente defender melhores salários sem exigir responsabilidade pelo serviço prestado. O dinheiro público exige rigor. A população tem direito a cuidados atempados e de qualidade. Uma melhoria remuneratória, por si só, não garante o desaparecimento das listas de espera nem a atribuição de uma equipa de saúde familiar a todos os utentes.

Um salário digno não pode ser tratado como um prémio permanentemente condicionado, nem a avaliação pode ignorar os recursos disponíveis e a complexidade das pessoas cuidadas.

É legítimo definir objetivos, acompanhar o cumprimento das funções e atuar perante incumprimentos demonstrados. Mas um salário digno não pode ser tratado como um prémio permanentemente condicionado, nem a avaliação pode ignorar os recursos disponíveis e a complexidade das pessoas cuidadas. O financiamento das ULS já contempla uma componente de capitação ajustada pelo risco da população. Porém, esse ajustamento ao nível da instituição não garante, por si só, que cada equipa disponha do tempo, dos profissionais e dos meios adequados às necessidades dos seus utentes. Essa correspondência tem de ser demonstrada na distribuição dos recursos e na definição das metas.

Os sistemas de incentivos influenciam comportamentos. Se determinada atividade é fácil de executar, registar e contabilizar, e contribui para um resultado remunerado, existe o risco de ganhar prioridade sobre outra mais exigente, menos visível e clinicamente mais importante. Não é necessário presumir má-fé dos profissionais para reconhecer este problema. É necessário perceber que as regras de pagamento também orientam a organização do trabalho.

Uma consulta demorada a uma pessoa com várias doenças, dificuldades de compreensão e fragilidade social pode exigir mais competência e produzir maior benefício do que várias intervenções breves. A prevenção exige tempo para ouvir, compreender condições de vida, trabalhar a adesão ao tratamento e acompanhar mudanças. Nem sempre esse investimento se traduz rapidamente numa percentagem favorável.

Os registos são indispensáveis à segurança e à continuidade dos cuidados. Porém, a exigência de documentar para demonstrar desempenho deve ser proporcional e útil. O tempo consumido por duplicações, verificações e tarefas destinadas sobretudo a alimentar métricas é tempo que deixa de estar disponível para os utentes. Importa perguntar, em cada caso, se estamos a produzir informação que melhora os cuidados ou apenas a cumprir requisitos que validam um pagamento.

Há ainda uma diferença entre concluir uma atividade e alcançar um benefício em saúde. Um campo preenchido não demonstra, por si só, que a pessoa compreendeu uma orientação, adquiriu capacidade para cuidar de si ou conseguiu ultrapassar a dificuldade que a levou à consulta.

É neste contexto que pode surgir uma relação promíscua entre objetivos assistenciais e interesses remuneratórios, comprometendo a efetiva prevenção da doença: quando a seleção ou a valorização das atividades favorece o que permite obter o pagamento, sem assegurar que corresponde às maiores necessidades da população. Trata-se de um risco de conceção do modelo, que exige transparência, avaliação independente e correção.

Defendo, por isso, uma fiscalização com autonomia técnica efetiva, assegurada por equipas sem interesses financeiros nos resultados avaliados e sem responsabilidade pelas decisões de contratualização, atribuição de incentivos ou financiamento que estejam a auditar. Quem fiscaliza deve poder questionar tanto a execução das atividades como a pertinência das metas e os critérios de pagamento, sem estar a avaliar decisões próprias.

A questão torna-se particularmente grave quando o rendimento de cada profissional depende do desempenho coletivo. A cooperação pode dar lugar à pressão sobre quem é visto como menos disponível. Uma mãe que amamenta, um trabalhador com limitações clínicas ou um trabalhador-estudante podem passar a ser considerados obstáculos às metas e, por consequência, ao rendimento dos colegas.

Nesse momento, um problema de organização e de recursos transforma-se num conflito entre trabalhadores.

A dispensa para amamentação não é falta de compromisso. A doença não é deslealdade para com a equipa. O exercício dos direitos do trabalhador-estudante não é um favor concedido pelos colegas. Nenhuma meta contratualizada pode legitimar a violação desses direitos, a humilhação de quem os exerce ou pressões para que deles abdique.

Uma organização de saúde que promove a amamentação junto das utentes e constrange as suas próprias trabalhadoras quando amamentam compromete a coerência da sua missão. O mesmo acontece quando cuida da doença na população, mas desvaloriza as limitações de saúde dos seus profissionais.

A enfermagem assenta o seu exercício no conhecimento científico e no desenvolvimento contínuo de competências. Por isso, as entidades empregadoras devem criar condições para a formação e reconhecer o valor do conhecimento prático e académico dos seus profissionais. Quando um enfermeiro investe tempo, esforço e recursos financeiros na sua qualificação, esse empenho merece reconhecimento e apoio. Intimidá-lo ou tentar afastá-lo de uma USF por estudar e exercer os direitos associados a essa condição significa penalizar um investimento que pode melhorar os cuidados prestados à população.

Quando os objetivos e os incentivos são usados para justificar esse tipo de pressão, considero que o modelo está a contribuir para a desumanização do trabalho e para um grave retrocesso nos direitos conquistados ao longo de décadas de luta. É uma contradição exigir cuidados sustentados no melhor conhecimento disponível e hostilizar quem procura aprofundá-lo.

Cabe às instituições prever substituições, assegurar recursos e ajustar a organização às disponibilidades legalmente existentes. Não podem transferir essa responsabilidade para a trabalhadora que amamenta, para o colega que adoeceu ou para quem procura desenvolver as suas qualificações, expondo-os à pressão financeira do grupo.

Defendo, acima de tudo, carreiras valorizadas, salários dignos, avaliação séria e responsabilização efetiva. Defendo também indicadores que representem necessidades reais, considerem a complexidade dos utentes e permitam conhecer os resultados para além do volume de atos e da qualidade dos registos. Mas os pagamentos associados a esses indicadores não devem substituir uma remuneração base justa e devidamente valorizada, nem podem servir para subjugar os trabalhadores pelo medo e pela coação, levando-os a abdicar dos seus direitos.

Os critérios dos incentivos devem ser transparentes e ter efeitos sujeitos a escrutínio. A sua utilidade mede-se pela melhoria do acesso, da qualidade e da saúde da população, com respeito pelos profissionais que a tornam possível.

O SNS deve pagar justamente aos seus profissionais, exigir qualidade e garantir que os cuidados respondem às necessidades da população. Os indicadores só fazem sentido se ajudarem a cumprir essa missão. Quando a procura de melhores resultados remuneratórios se sobrepõe às necessidades dos utentes ou pressiona os trabalhadores a abdicar dos seus direitos, o modelo tem de ser corrigido. Nenhum incentivo financeiro justifica deixar um utente para trás, pressionar uma mãe a deixar de amamentar, penalizar quem adoece ou intimidar quem estuda. É o modelo que tem de respeitar as pessoas, não são as pessoas que têm de abdicar da sua dignidade para caber no modelo.

Propõe-se o exercício mental de acordar em 2028. Nas escolas, reina um darwinismo social implacável, onde a eficiência e a flexibilidade são características de seleção natural. Quem se adapta progride, quem hesita perante o absurdo estagna ou é descartado por se tornar um excedente. A uniformização do pensamento emergiu vitoriosa e o professor é, por fim, um recurso, uma peça na engrenagem cujo valor de mercado é medido pela sua docilidade. Como tudo é estratégia, a especificidade do ato educativo foi dissolvida na transversalidade e, ao procurar-se uniformizar os instrumentos, a sala de aula converteu-se num guiché de atendimento, repescando o imaginário taylorista do início do século XX. O professor de qualidade é agora aquele que evidencia comportamentos estritamente alinhados com a visão, estratégia e missão da organização. Nos clássicos distópicos falar de organização é o mesmo que falar da elite governante, essa que controla de forma totalitária quer a classe burocrática, quer os proles. Em Orwell, é o Partido, em Zamiatine, o Estado Único. Neste caso, a Administração Pública (AP) limita-se a invocar que apenas obedece às melhores práticas europeias – à OCDE e ao Conselho Europeu.

Neste admirável mundo novo, a novilíngua é prática diária, e concebida não para ampliar, mas para restringir o pensamento. O professor é um colaborador, um termo que mascara a relação de subordinação sob uma falsa aura de parceria. É proativo, pois antecipa os desejos da gestão e assume responsabilidades sem que seja necessário um estímulo externo ou uma compensação financeira. É flexível, o que na prática significa que tem uma capacidade infinita de vergar a mola e aceitar a precariedade com um sorriso. Acima de tudo, o novo docente é um trabalhador-robô que trocou a sua humanidade pelo automatismo (qualquer semelhança com a aproximação à IA é mera coincidência).

O Referencial de Competências da Administração Pública – ReCAP é o grande arquiteto desta distopia, o vilão silencioso que, em 2028, opera a matematização do real nas escolas, levada a cabo como no Estado Único de Zamiatine. É o instrumento que permite homogeneizar, uma grelha de cinco níveis de exigência desenhada para escrutinar o foro íntimo do professor. Atente-se como, neste panóptico, a Portaria n.º 214/2024 ergue esse sistema de vigilância que se ramifica em duas grandes categorias de controlo comportamental – competências transversais nucleares e competências transversais funcionais –, asfixiando a possibilidade de qualquer autonomia intelectual.

 Acima de tudo, o novo docente é um trabalhador-robô que trocou a sua humanidade pelo automatismo.

 Ora, as “Competências transversais nucleares” funcionam como os pilares da novilíngua, traduzindo a visão e a cultura da AP em amarras de conformidade para todos os trabalhadores, independentemente da sua função. A competência “Orientação para o serviço público” tornou-se a ferramenta de cosmética, onde o professor deve servir de exemplo para incrementar a confiança e reforçar a imagem de uma administração ao serviço do interesse coletivo. No nível 1, o professor limita-se a cumprir normas, contudo, a pressão surge no nível 4, onde deve servir de exemplo e encorajar os outros a adotar condutas que respondam às expectativas do serviço público. No nível 5, a distopia atinge o seu apogeu, o docente não só obedece como se torna o mentor do seu próprio controlo. É o próprio quem concebe os indicadores, quem define as metas, quem transforma qualquer projeto pedagógico numa sucessão de evidências para o relatório de avaliação e quem instrui os colegas a falar a língua do regime totalitário. Neste cenário, a ética foi devorada por uma estética da conformidade, onde importa menos a qualidade do ensino do que a capacidade para exibir (ou martelar) resultados. Veja-se a competência “Orientação para a mudança e inovação”, onde a novilíngua transformou as dificuldades e adversidades em desafios e oportunidades. A iteração dos cinco níveis exige muito mais do que adaptação, exige um entusiasmo obrigatório perante qualquer reforma (perdão, inovação).

A escola transformou-se numa fábrica de dados. Na “Orientação para os resultados”, que na verdade é orientação para os recursos, tal como um operário fabril que é instruído a não desperdiçar matéria-prima, o professor de nível 1 foca-se na sobrevivência minimalista do sistema. Na prática, isto traduz-se na gestão escrupulosa de fotocópias, no racionamento de material pedagógico e na aceitação de infra-estruturas degradadas (ou ainda com amianto) sob o pretexto da sustentabilidade da AP. Mas a verdadeira tirania da competência revela-se no nível 5, onde o professor deixa de ser apenas quem executa para se tornar quem concebe o sistema de controlo. Neste nível, o docente deve estabelecer metas ambiciosas e conceber metas específicas e mensuráveis para a qualidade. A sala de aula é um mero laboratório de processamento de dados. Nestas folhas de cálculo, o que é humano é descartado como ruído de processamento ou externalidade irrelevante. O que não pode ser quantificado (o afeto, o pensamento crítico, a autoestima, a solidariedade) simplesmente não existe para o sistema, porque não acompanha a inovação.

O professor robotnik é escrutinado no seu quotidiano operacional, onde a linguagem comum do ReCAP molda cada gesto, bem visível nas “Competências transversais funcionais”.

Na competência de “Inteligência emocional”, não basta ensinar, é preciso controlar as suas emoções (nível 2) e garantir que as necessidades emocionais dos outros estão salvaguardadas (nível 5). Quem manifesta cansaço ou indignação é acusado de não ter inteligência, pois falha em manter a objetividade sob pressão. Até porque quem age de forma rápida e decisiva em situações de crise é premiado com o nível 5 na competência “Iniciativa”.

O erro, outrora parte da aprendizagem, é agora um desvio intolerável inscrito na competência “Tomada de decisão”, exigindo que o professor tome decisões com rapidez (nível 1), mesmo que envolvam escolhas impopulares (nível 1), que siga estritamente procedimentos e diretrizes para evitar falhas, castrando a criatividade docente. 

Estas especificidades são apenas amostras do panorama que levam a que o docente de 2028 viva obcecado pela otimização dos recursos, ou pelo sucesso educativo. O professor deve adaptar a sua voz para seduzir o aluno-cliente e os agentes económicos que ditam o currículo (visível em qualquer nível da competência “Orientação para a participação”, onde se inscreve o garante da participação dos cidadãos e dos agentes económicos no processo de tomada de decisão). E, no topo desta pirâmide, reina, como diria Michael Sandel, a tirania do mérito. Aqueles que ascendem aos níveis superiores olham com desdém para os que ficam para trás, rotulando a exaustão alheia como uma falha individual. Para os que não alinham, o sistema reserva as sinergias, um eufemismo para a perda de identidade. 

Nesta escola-empresa, o burnout é uma epidemia silenciosa. No entanto, seguindo a lógica da novilíngua, o esgotamento é visto como uma falha individual na gestão do stress e não como sintoma de uma sociedade profundamente enferma. O professor que adoece é aquele que não soube ser suficientemente robô, que não conseguiu transformar a frustração em frenesim pelo trabalho. 

Sucede que nos romances distópicos há sempre a figura do herói, que semeia a esperança e transporta o último reduto de humanidade. Em Fahrenheit 451, Montag resgata a vida da cinza dos livros que outrora era obrigado a queimar, até compreender que “agarrarei o mundo para nunca mais o largar. E já o toquei com um dedo para começar”. Em Nós, de Zamiatine, D-503 descobre o sonho e, com ele, a claridade quase dolorosa da imaginação que leva à realidade: “Bebi as centelhas doces, picantes, frias. E nesse momento o meu sangue e todo o universo correram mil vezes mais velozes; a terra girava com a leveza duma pena. E todas as coisas se tornaram para mim leves, simples, claras.” Em 1984, Winston Smith procura desesperadamente preservar um espaço íntimo onde o pensamento ainda não foi colonizado pelo Partido. Em V de Vendetta, Evey Hammond emerge transformada e é nessa metamorfose que culmina a marcha apoteótica de pessoas anónimas usando máscaras de Guy Fawkes, multiplicadas na rua, num símbolo de dissolução do medo e, simultaneamente, de resistência de massas.

O herói distópico não é necessariamente um revolucionário, no entanto, todas estas personagens têm um traço em comum, todas recusam reduzir-se à utilidade que o regime lhes reserva. Aliás, a rebelião começa no momento em que preservam uma visceralidade a que o sistema não consegue aceder. A esperança parece residir, então, na recusa de ser um autómato. 

Para lá das distopias, como Ulrich, em O Homem sem Qualidades, de Robert Musil, o herói-professor deve manter viva a linda sombra do ‘como seria’ sobre o seu coração. No caos disfarçado de 2028, sob o Big Brother do ReCAP, a salvação está em preferir a ‘lógica deslizante’ da alma à rigidez dos procedimentos, mantendo a escola como o lugar onde, ainda, se amplia o possível. 

O exercício mental termina. E apercebemo-nos de que 2028 já está aí, ao virar da esquina.