Erro humano

A tragédia ferroviária de 28 de outubro, em Urda, Toledo, exige respostas que não se compadecem com a simples alegação de erro humano. Antes de se responsabilizar um trabalhador, é necessário esclarecer como falharam as proteções que deveriam impedir uma colisão entre comboios.

As primeiras notícias atiram imediatamente o foco para quem, alegadamente, tomou uma decisão errada. Mas identificar um eventual erro individual não explica a avaria inicial, a organização do trabalho, nem por que razão as restantes barreiras de segurança não impediram o desastre.

Os profissionais do centro de controlo de Atocha denunciam a concentração de tarefas numa única pessoa por posto: acompanhar a circulação, supervisionar sistemas, atender maquinistas e transmitir instruções – tudo entregue a um só ser humano. Quando ocorre uma avaria, essas exigências multiplicam-se precisamente quando cada decisão requer maior cuidado.

Os profissionais do centro de controlo de Atocha denunciam a concentração de tarefas numa única pessoa por posto: acompanhar a circulação, supervisionar sistemas, atender maquinistas e transmitir instruções – tudo entregue a um só ser humano.

Teria uma equipa reforçada, com funções claras de apoio e verificação, permitido detetar o perigo a tempo? A investigação deve responder. Não basta contar pessoas numa sala. Importa perceber que apoio estava disponível e como funcionou.

A redundância na segurança também se faz com trabalhadores. É necessário prever o erro e garantir meios para o detetar e corrigir, antes de provocar consequências irreversíveis.

José Luis Villa, antigo diretor-geral da Renfe, questionou no El Mundo a explicação centrada no indivíduo, apontando responsabilidades de gestão e problemas de coordenação. A sua avaliação não substitui a investigação, mas lembra que as decisões de quem organiza e dirige também devem ser escrutinadas.

Portugal precisa de ter esta discussão perante a perspetiva de mais empresas de passageiros na rede. Pergunto: mais operadores e circulações serão acompanhados por investimento na infraestrutura, manutenção, contratação e coordenação? Se aumentarem as exigências sem aumentarem os meios, não estaremos a criar condições para um risco acrescido?

Esta discussão também exige olhar para as prioridades do investimento. A modernização ferroviária deve melhorar as deslocações quotidianas, ligar populações e garantir alternativas de transporte. Os comboios suburbanos, regionais e serviços do interior precisam de investimento continuado, tal como as oficinas e os profissionais que asseguram o seu funcionamento. A alta velocidade não dispensa uma rede de proximidade fiável.

O valor de um serviço público não se mede apenas pela receita dos bilhetes. Mede-se também pelas populações que serve, pela coesão territorial e pela segurança que oferece. E qualquer modelo de exploração deve ser avaliado por esses critérios.

Entretanto, os maquinistas espanhóis já tinham uma greve convocada para 29 de outubro. Exigiam melhorias de segurança, comunicações de emergência, contratação e cumprimento das pausas. Não sabemos se essas medidas teriam evitado esta tragédia. E se tivessem? Sabemos que os trabalhadores já reclamavam respostas e queriam ser ouvidos. E se tivessem sido?

Quando uma greve é apresentada apenas pelos transtornos que provoca, fica por explicar aquilo que os trabalhadores procuram proteger. Defender quem trabalha na ferrovia é também defender quem viaja. A segurança exige investimento, organização e trabalhadores em número suficiente para a garantir.

O erro humano é uma entidade omnipresente. É ilusório tentar conceber um mundo sem erros. Todos nós, humanos, erramos, inclusive várias vezes por dia, e muitas vezes sem nos apercebermos disso. Há até erros que só são considerados enquanto tal muito tempo depois de terem acontecido (normalmente quando aparecem as consequências negativas). Porém, a maioria dos nossos erros é insignificante e não acarreta qualquer problema digno de registo. Podemos afirmar que existe um erro quando não se consegue alcançar uma meta ou objetivo preconcebido. Imaginemos que alguém se enganou a digitar a password do telemóvel, do computador ou o código do multibanco. Isso pode ser considerado um erro, mas rapidamente a pessoa deteta e corrige o erro e em casos como estes apenas perdeu alguns segundos. Todavia, erros tão simples e “insignificantes” como aqueles que acabei de mencionar, quando cometidos em contextos ou ambientes perigosos (como por exemplo, em organizações complexas de alto risco), podem acarretar consequências desastrosas. Este parece ser o principal problema associado ao designado erro humano.

Mas isto parece indiciar que o grande problema talvez não esteja tanto no erro em si mesmo (dado que é improvável que se consiga eliminá-lo em absoluto), mas no contexto em que ele ocorre. Idealize o seguinte cenário numa organização com elevado potencial catastrófico: um maquinista ferroviário transporta diariamente milhares de passageiros. Dentro das suas funções principais está a condução do comboio e a abertura e fecho das portas nas estações ao longo do percurso. Sempre que chega a uma estação, o maquinista para o comboio e abre as portas (permitindo a entrada e saída de passageiros), depois fecha as portas e conduz até à estação seguinte. Se esse trabalhador já tiver vários anos de serviço, seguramente terá realizado aquela ação (parar o comboio e abrir as portas) milhares de vezes. Essa é a regra que se transformou em hábito, ou seja, o processo está totalmente automatizado no seu corpo e na sua mente, fruto da rotinização. Agora imagine uma situação bem menos comum no seu quotidiano laboral (que por hipótese só ocorre pontualmente): o maquinista tem à sua frente um sinal vermelho, dentro de um túnel, que o obriga a parar. Se ele ativar “indevidamente” o seu automatismo mental de parar o comboio e abrir a porta (essa é a regra habitual), isso significa que algum passageiro que esteja encostado à porta possa cair ou, se for em hora de ponta, várias pessoas possam cair. A morte de algum desses passageiros é uma conjetura plausível, por exemplo, devido à queda. Este erro, decorrente da rotinização do trabalho do maquinista (armadilha mental ou cognitiva), não é muito distinto dos erros indicados anteriormente (errar o código do multibanco, a password do computador ou do telemóvel); porém, as consequências podem ser substancialmente mais graves. Neste caso, provavelmente, o maquinista seria responsabilizado, punido e publicamente humilhado. Ficaria com a vida destruída por aquele erro cometido numa fração de segundos.

No entanto, o âmago do problema não é tanto o erro em si (o qual é tendencialmente omnipresente em algumas das nossas ações), mas o contexto em que ele ocorre, principalmente quando o contexto não é “resiliente” ao erro. Apesar de certos comportamentos (nomeadamente alguns erros ou falhas) parecerem verdadeiros absurdos do ponto de vista da segurança, pelo menos para quem está a analisar a situação a posteriori, continuamos convictos de que é necessário compreender de forma aprofundada todas as circunstâncias que conduzem a este tipo de comportamentos, dado que são essas condições que contribuem para os acidentes.

É preciso lembrar que a atribuição da causa de um acidente simplesmente ao erro humano é não compreender a complexidade desta questão, e isto até pode acarretar diversas desvantagens, nomeadamente: 1) É reforçado o poder e a autoridade da organização (e não são efetuadas alterações que permitam evitar futuros acidentes com características idênticas); 2) São encontrados os supostos culpados (trabalhador ou equipa de trabalho que violou a regra ou o procedimento por aparente falta de atenção ou desleixo), os quais podem ser eventualmente punidos disciplinarmente, mas não se conseguiu compreender todas as circunstâncias e especificidades que permitiram ou facilitaram este aparente erro ou falha humana; 3) Em futuras situações similares, é possível que os trabalhadores tendam a camuflar os seus erros, falhas ou omissões, de modo a evitar qualquer tipo de punição (inviabilizando a compreensão efetiva de todas as condicionantes do acidente); 4) Não são estudadas e implementadas novas barreiras ou outras medidas preventivas na organização do trabalho, dado que o erro ou falha humana torna-se no fim e não o início da investigação desse evento (é pertinente lembrar que o erro humano deve ser visto, normalmente, como o “início da história” e não como o “fim da história” do acidente); 5) Não são considerados os limites da própria condição humana, isto é, o erro ou falha humanas não são antecipados como uma possibilidade real e omnipresente no sistema, nem são criadas formas efetivas de os evitar ou minimizar (o erro ou falha não são considerados como situações “normais”, passíveis de ocorrer, isto é, o sistema não está concebido para evitar acidentes em caso de erro ou falha humana). Mas isso é um problema de gestão, dado que é quem concebe o sistema.

Assim, o erro humano é, essencialmente, um problema de gestão (e não tanto um problema do trabalhador operacional, dado que ele não concebe a organização do trabalho, nem gera as condições de trabalho). Os acidentes são multicausais e heterodeterminados, logo, apontar o erro humano como o único erro é um grande erro. É a gestão que deve criar mecanismos redundantes de segurança, para que quando o erro humano ocorrer (e em algum momento ele irá ocorrer) esse erro não dê origem a consequências negativas. Os gestores de topo (quem toma as decisões) são os principais responsáveis pelos erros do sistema, incluindo os erros humanos dos operacionais (e não os próprios trabalhadores que são “apenas” um elemento no processo produtivo).

É a gestão que deve criar mecanismos redundantes de segurança, para que quando o erro humano ocorrer (e em algum momento ele irá ocorrer) esse erro não dê origem a consequências negativas.

Quando atribuímos ao erro humano a principal (e por vezes a única) causa para o acidente, pressupondo que existiu negligência, desatenção, imprudência ou desleixo dos trabalhadores operacionais (hierarquicamente inferiores), tendemos a omitir os fatores organizacionais que possibilitaram, permitiram ou contribuíram para esse tipo de práticas. Regra geral, esta perspetiva está assente na descoberta de algum desvio ao trabalho prescrito (normas, regras, procedimentos, etc.), normalmente próximo do momento do acidente, mas essa análise não contempla os dilemas, os conflitos, as contradições, as incertezas, os medos ou as angústias que naturalmente decorreram das próprias práticas do trabalho real. É também pertinente referir que muitos acidentes são evitados graças ao bom desempenho dos trabalhadores operacionais que atuam nas empresas. Eles são, muitas vezes, o garante da segurança (e não os vilões da segurança).

Apesar de o erro humano ser inevitável (em termos absolutos), logo, potencialmente omnipresente, há determinadas formas de minimizar a sua ocorrência ou as suas consequências. Uma das formas, é promover ambientes de trabalho em que é vivenciada a “segurança psicológica”. Nestes ambientes, os trabalhadores sentem-se seguros para assumir riscos interpessoais, como expressar ideias, dúvidas, preocupações ou admitir erros sem medo de retaliação, humilhação ou punição. Isso permite criar um espaço partilhado de debate sobre os erros e as falhas (discutir o trabalho real), de modo a encontrar caminhos para minimizar/prevenir os problemas organizacionais. Outra forma, como já referido anteriormente, é desenhar a prevenção, essencialmente, em fatores não humanos (introduzindo mecanismos redundantes de segurança). Na prática isto traduz-se no seguinte: caso falhe o “fator humano”, é acionado um mecanismo não humano de segurança (evitando o acidente, mesmo que o erro humano aconteça).

Para finalizar, quando nos interrogamos sobre quais as reais possibilidades da prevenção para todos os erros, a resposta parece ser relativamente óbvia: os erros e os acidentes vão continuar a ocorrer no futuro. No entanto, isto não significa que estejamos perante pessoas ou organizações “incompetentes”, significa antes que a segurança revela limites que são inultrapassáveis (os riscos organizacionais, tal como os erros humanos, são ubíquos). Apesar de tudo, a prevenção continua a ser valiosa e imprescindível, mas todas as organizações têm uma determinada dose de imprevisibilidade, principalmente as de alto risco. Porém, como referimos, há formas de atenuar estes cenários. Em resumo, em algum momento, as organizações irão surpreender-nos e provocar aquilo que desejávamos que não acontecesse (a prevenção tem sempre limitações). Infelizmente, teremos sempre de conviver com os “fantasmas” do erro e dos acidentes a assombrar a nossa existência. Reconhecer essa inevitável fatalidade talvez seja o primeiro passo para podermos construir um futuro mais realista, em que a aleatoriedade intrínseca das nossas vidas nos proporcione menos surpresas desagradáveis. Esta perspetiva não é totalmente animadora, mas é provavelmente mais honesta.