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Estava em marcha a maior redução de sempre do dispositivo do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM). O Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM) perderia, de uma só vez, 100 ambulâncias: 56 ambulâncias próprias do INEM seriam destinadas a transferências inter-hospitalares e outras 46 ambulâncias de suporte imediato de vida (SIV) seriam convertidas em veículos ligeiros (carros), perdendo a capacidade de transportar doentes.

Os riscos eram evidentes: menos ambulâncias iriam significar um aumento dos tempos de resposta, uma redução dos cuidados diferenciados e, em última instância, a perda de vidas.

Este colapso anunciado promoveria a criação de condições para a entrada de privados no SIEM.

Perante um caderno reivindicativo destinado exclusivamente a proteger e reforçar a resposta que o INEM presta aos cidadãos, o Governo não tinha como justificar a rejeição das propostas apresentadas.

O processo negocial, concluído em 17 dias, resultou num acordo que representa o recuo nas medidas anunciadas por Luís Cabral desde a sua chegada ao INEM: as 56 ambulâncias de emergência médica continuarão integralmente disponíveis para a emergência pré-hospitalar e para a prestação de cuidados diretos aos cidadãos.

Ficou ainda definido que a transformação das ambulâncias SIV em veículos ligeiros, contestada pelo STEPH, sem vantagens apresentadas por Luís Cabral, e que ia reduzir a capacidade de transporte de doentes, avançará apenas através de um projeto-piloto, sendo que, em simultâneo, será criada, no mesmo local, uma nova ambulância, compensando esta perda da capacidade de transporte de doentes.

Este acordo permite valorizar e reforçar a resposta prestada aos cidadãos, através do aumento da formação, da contratação de profissionais e da abertura de novos meios de emergência médica. 

O acordo prevê também o reforço dos recursos humanos. O concurso anunciado para a contratação de 150 técnicos de emergência pré-hospitalar (TEPH) será aumentado para 200 vagas, distribuídas pelas quatro regiões do País. Está igualmente previsto o alargamento da formação de TEPH às ambulâncias dos parceiros do INEM, nomeadamente dos bombeiros e da Cruz Vermelha Portuguesa, possibilitando assim que estas entidades tenham também profissionais de saúde tão qualificados quanto o INEM.

Este acordo representa um recuo face às medidas anunciadas pelo presidente do INEM e permite valorizar e reforçar a resposta prestada aos cidadãos, através do aumento da formação, da contratação de profissionais e da abertura de novos meios de emergência médica. Representa uma desautorização do Governo ao presidente Luís Cabral, que vê assim mais um conjunto de medidas e decisões suprimidas pela razão.

Foi um bom acordo para o INEM, mas, sobretudo, para o País e para os cidadãos.

Foi uma vitória dos técnicos de emergência pré-hospitalar, que se recusam a compactuar com o desmantelamento do INEM e da Emergência Médica.

É um dia histórico para o País, protagonizado pelos trabalhadores que salvam vidas diariamente e que agora assumiram também um papel decisivo na definição das políticas de emergência médica.

Iniciar-se-á a 25 deste mês de Setembro a apreciação parlamentar da lei orgânica do INEM, que representa também ameaças ao sistema. Existe um amplo consenso quanto a estas ameaças e a sua revogação apresenta-se cada vez mais como uma inevitabilidade.

Os trabalhadores do INEM permanecerão atentos e interventivos como sempre nas garantias de que as mudanças servirão o INEM, a emergência médica e os cidadãos. Não toleraremos destruição ou retrocessos e o País sabe que pode contar connosco.

O plano do Governo era começar com a privatização dos centros de saúde há dois anos. No entanto, o interesse dos privados foi discreto. Mas o primeiro-ministro mantém-se firme: abrirá, diz, 20 unidades geridas por privados (metade da meta inicial). 

Até ao fim do ano, unidades como esta deverão abrir em Óbidos, Bombarral, Caldas da Rainha, Silves. Mais tarde, Lagos, Albufeira, Loulé, Portimão.

O objectivo declarado da operação de privatização é dar médico de família a quem não o tem (segundo o Expresso, a equipa de saúde contratada já admitiu que isso não irá acontecer). 

Em todo o caso, merece estudo a “lógica profunda” desta operação de privatização. Ela é muito instrutiva sobre o modelo de pilhagem de fundos públicos pela “economia privada” que actualmente rege o país.

Até ao fim do ano, unidades como esta deverão abrir em Óbidos, Bombarral, Caldas da Rainha, Silves. Mais tarde, Lagos, Albufeira, Loulé, Portimão.”

Os novos “gestores de saúde” e o seu “modelo”

A gestão da nova unidade de saúde familiar do modelo C (USF-C) foi atribuída à empresa de serviços clínicos KnokHealth Portugal, com sede em Matosinhos. A Knok receberá do SNS 2,4 milhões de euros durante cinco anos.

A firma é controlada por uma holding, chamada Seems Possible, Lda. Esta Seems Possible é propriedade de dois homens. Um é médico, o outro, ex-executivo da Sonae. Em 2025, o volume de negócios da empresa terá sido de 10,1 milhões de euros. O lucro atingiu 1,4 milhões, o que dá uma taxa de lucro de 14%. 

A Knok não se define como empresa de prestação de serviços de medicina ou de cuidados médicos. É uma “empresa de tecnologia na área da medicina”. A sua especialidade é a “teleconsulta e a medicina via digital”. O “modelo operacional” da empresa é “digital-first” (o digital primeiro).

O SNS obedece a outro “modelo”

O SNS assenta noutro “modelo operacional”, conhecido como medicina. O princípio da medicina é diametralmente oposto ao da Knok: é o da administração pessoal de cuidados aos doentes por profissionais de saúde qualificados (médicos e enfermeiros) em instalações criadas, organizadas e equipadas expressamente para o efeito: hospitais, centros de saúde, etc. Os prestadores de cuidados médicos servem-se, “primeiro”, dos seus próprios órgãos dos sentidos — visão, audição, tacto e olfacto, treinados para o efeito — para avaliar o estado de saúde do doente. 

Talvez se pudesse chamar ao “modelo operacional” do SNS “a pessoa primeiro” — ou, no português mais moderno da Knok, “patient-first”.

Lucros, receitas, custos

O SNS é inteiramente financiado pelo Orçamento do Estado e pela segurança social, portanto, pelos impostos e pelos salários dos trabalhadores (as contribuições para a segurança social são parte do salário). As suas prestações são gratuitas para os utentes. Por definição, o SNS não pode “dar lucro”.

Como podem então geri-lo privados de modo a dele extrair lucro?

Do lado das receitas, já se viu que a Knok receberá 2,4 milhões de euros do SNS.

E do lado dos custos, os operacionais, com pessoal e financeiros? 

A primeira pergunta que mais exactamente pede resposta é esta: como se financia e quem financia a empresa privada que irá gerir a USF de São Pedro da Cadeira?

Vejamos.

1. O edifício. 

Edificações e equipamentos são uma componente importante da infra-estrutura de uma operação “realmente existente” e, portanto, do seu custo. O edifício da USF pertence “à Câmara Municipal de Torres Vedras, que cedeu a utilização à empresa e os direitos de renovação (…), o cofundador e CEO da Knok garante que o espaço ‘é novo e está numa condição excelente, portanto não faz sentido mudar o que está bem’” (Eco, 3 de Agosto). As instalações foram inauguradas em Maio de 2025 “na sequência de um processo de modernização cofinanciado pelo PRR – Plano de Recuperação e Resiliência em cerca de 600 mil euros”. Olha que sorte: é um custo financeiro que os investidores privados não têm de suportar (ao contrário do SNS). Pagaram-no… fundos públicos!

2. A operação. 

O financiamento operacional da empresa Knok tem três pilares-chave:

a) Financiamento conseguido pela via do Fundo Social Europeu (um fundo público, europeu), que permitiu a aquisição de uma participação de capital no valor de €1,43 milhões de euros (https://www.fi-compass.eu/stories/fresh-air-portugals-healthcare), detida pelo Fundo de Inovação Social português (fundo público, português), gerido pelo Banco Português de Fomento (banco público, português).
b) Capital de risco privado e co-investidores

Outros 1,7 milhões vieram de um intermediário financeiro de capital de risco, a Mustard Seed MAZE (MSM), uma parceria entre o fundo de impacto MAZE, que é por sua vez uma parceria com a Fundação Gulbenkian, e o fundo de capital de risco inglês Mustard Seed, fundado por ex-investidores no gigantesco banco de investimento americano Goldman Sachs, na gigantesca gestora de fundos americana BlackRock, no gigantesco fundo soberano do Abu Dhabi e na gigantesca gestora de fundos americana KKR. 

A MSM espera dos seus investimentos “retornos financeiros competitivos”.

Uma ronda de financiamento suplementar da Knok, no valor de 4,4 milhões, foi co-dirigida pela empresa portuguesa privada de capital de risco Armilar Venture Partners. Fundada no ano 2000, a Armilar tinha, até 2014, o nome Espírito Santo Ventures: parte integrante do saudoso BES… 

Os fundos que a Armilar gere e investe não são, porém, seus: têm origem em “apoios institucionais de primeira grandeza”: o Fundo Europeu de Investimento (EIF, dependente do Banco Europeu de Investimento, banco público, europeu), o SETT, uma instituição financeira e de investimento tecnológico (instituição pública, espanhola), e… outra vez, o Banco Português de Fomento (banco público).

Também a gestora de activos britânica Triple Point & Ryse Asset Management participou, mais modestamente, no financiamento da “expansão internacional” da Knok.

Por fim, o fundo NOS 5G, gerido pela empresa de telecomunicações NOS, controlada pela Sonae, injectou 4,4 milhões de euros — em troca, nomeadamente, de a Knok usar as redes da NOS.

3. O pessoal

É de presumir (e de esperar) que o pessoal que trabalhará na USF gerida pelos privados tenha recebido a sua educação e formação em escolas e universidades. Em Portugal, são públicas as faculdades de Medicina em que se formaram os médicos actuais do País. Elas funcionam, no essencial, com financiamento público, do Orçamento do Estado e de fundos públicos nacionais e europeus.

Adicionalmente, só pode trabalhar numa USF privada quem estiver “desvinculado” do SNS há mais de três anos. Isto implica afastar do centro de saúde actual o pessoal que não cumpra tal requisito.

Em conclusão

Na “actividade” de um centro de saúde, tenha ele o nome ou a letra que tiver, verificam-se, portanto, os seguintes factos:  

1. Toda a “receita” vem directamente do orçamento do Estado, num caso por via da dotação do serviço público que o presta, no outro por transferência contratual de verbas orçamentais para o gestor privado. 
2. Reduzir custos de pessoal só é possível: a) pagando menos a médicos e enfermeiros e outros trabalhadores, ou b) obrigando médicos e enfermeiros e outros trabalhadores a trabalhar mais horas pelo mesmo salário, ou c) “aumentando a produtividade” do acto médico e de enfermagem, sabendo que só é possível aumentar a produtividade do acto médico e de enfermagem se se diminuir o tempo consagrado a cada doente, piorando, por definição, a qualidade do cuidado prestado. 
3. Reduzir custos de equipamento só é possível, cortando no investimento: reduzindo, por conseguinte, a qualidade e/ou disponibilidade do equipamento; e, piorando, por definição, a qualidade do cuidado prestado.

Nestas condições, é legítimo perguntar: como e de onde pode uma empresa que faça “exactamente o mesmo” que o SNS (como diz a propaganda oficial) extrair lucro para os seus investidores — e à belíssima taxa a que a Knok está habituada?

A resposta está no próprio lema da Knok: o digital primeiro, o doente depois. 

Na palavra “teleconsulta”, a especialidade que a Knok vende, tele vem do grego; quer dizer à distância (como em televisão, telefone, etc.). 

Entregue-se uma montanha de fundos públicos a dinâmicos gestores privados capazes de produzir power points vistosos com muitas palavras que parecem inglesas; os gestores põem uns médicos a receber telefonemas das pessoas com problemas de saúde; o médico manda umas receitas para a app.

A isto se resume o modelo de negócio lucrativo das novas USFs privadas. 

Dinheiro do Estado, para perto; o doente, para longe; o médico, para o telefone e o ecrã. 

Ou dá um belo lucro ou ficam a arder fundos públicos, e o SNS que recolha os cacos.

O mercado trata-nos da saúde.

A “saúde mental” não existe

Talvez importe começar por clarificar algumas questões de terminologia. Repararam decerto que o termo escolhido para o debate de hoje foi o termo “saúde mental” e não “doença mental”, o que naturalmente não é neutro. A noção de saúde mental é uma noção recente na história da psiquiatria e da psicopatologia, que se destacaram sobretudo no estudo das doenças mentais e não da saúde. Aliás, aviso-vos desde já que convidarem um psicólogo e um psiquiatra para falar de saúde mental talvez não tenha sido uma escolha muito avisada, porque nós percebemos é de doenças mentais. A medicina, a psiquiatria, a psicologia clínica e a psicopatologia, estudam as doenças e não a saúde. E isto não é um defeito destas disciplinas, mas sim a marca da sua origem, que está enraizada numa luta contra o sofrimento humano. A questão central é combater o sofrimento.

Há uma outra razão para não falarmos em saúde mental: é que a saúde mental não existe. Por um lado, porque não parece fazer muito sentido compartimentar a saúde em saúde mental e saúde física, reconduzindo o dualismo cartesiano entre o corpo e a mente. Mas sobretudo porque a saúde é uma miragem. Em todo o caso, a saúde, tal como é definida pela OMS, é “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. Esta definição é profundamente irrealista. A grande maioria dos seres humanos tem uma ou até várias doenças crónicas: somos míopes e para isso usamos óculos, temos cáries, alergias, fobias, hipertensão, insónias, etc. A saúde é, no melhor dos casos, um ideal que serve de guia e de orientação para as políticas sanitárias, mas não é um estado alcançável. Aquilo a que os seres humanos podem aspirar é à normalidade, e não à saúde (Dejours, 2003). Ora, a normalidade não é um dom da natureza. É antes um compromisso, um estado de equilíbrio, certamente menos atrativo do que a promessa de um bem-estar total, mas aceitável apesar de tudo. A normalidade exige um esforço permanente para combater as doenças físicas e mentais e não exclui o sofrimento. É o resultado de uma luta que exige a mobilização de um conjunto de recursos nos quais podemos incluir as diferentes artes e tecnologias inventadas pelas sociedades humanas (medicina), mas também os sistemas de proteção e solidariedade social ou os próprios mecanismos de defesa desenvolvidos por cada indivíduo.

“o sofrimento psíquico é essencialmente visto como um problema individual. Daí termos assistido ao desenvolvimento das técnicas de autocuidado e de desenvolvimento pessoal: mindfulness, ioga, gestão do stress, etc.”

Porque na realidade temos muito boas razões para ficar doentes. Temos provavelmente mais razões de estar doentes do que o contrário! O mundo natural está repleto de ameaças: vírus, doenças contagiosas, etc. (contra as quais desenvolvemos vacinas, medicamentos). O mundo social também: guerras, desigualdades, injustiças, falência ambiental, etc. (contra as quais desenvolvemos sistemas de proteção social, instituições). E até aquilo que muitos consideram como um refúgio – as relações íntimas e o meio familiar – representa amiúde uma fonte de sofrimento: desilusões, solidão, crueldade, etc. Nem o determinismo biológico, nem o determinismo social, nem o determinismo psíquico são meigos connosco. A verdadeira questão, na realidade, não é porque é que estamos doentes, mas sim como é que conseguimos permanecer normais no meio disto tudo! Devemos mudar o nosso olhar: não são as causas das doenças que são enigmáticas, pois não há nada mais fácil do que ficar doente. O verdadeiro enigma é a normalidade. O que temos de tentar entender é como fazem os nossos contemporâneos para não ficarem doentes.

A promoção da “saúde mental” e a individualização do cuidado

Dito isto, voltemos à questão terminológica e conceptual. Qual é a origem do termo saúde mental e como se veio esta expressão a impor no espaço público?

O termo tem origem nos esforços das correntes progressistas da psiquiatria para humanizar os cuidados de saúde e para combater o modelo asilar (Demazeux, 2026). O termo “saúde mental” foi preferido a outros termos para combater o estigma que recaía sobre os doentes mentais e para promover a sua inclusão. Na origem, o conceito de saúde mental veiculava uma intenção social e política progressista e o seu aparecimento no final da década de 1950 é indissociável da vontade de repensar o tratamento da doença mental após o fenómeno concentracionário. Os anos 60 e 70, com a ampla difusão das ideias da antipsiquiatria, vão radicalizar este movimento: a questão da saúde mental é então indissociável de uma visão política da psiquiatria e de uma crítica da sociedade capitalista. 

A partir dos anos 80, no entanto, assistimos aos primeiros sinais de uma mudança de paradigma, em que o conceito de saúde mental começa a ser instrumentalizado e colocado ao serviço de um projeto político profundamente diferente. Os poderes políticos procuram então reduzir a despesa em saúde e as políticas de “desinstitucionalização” dos doentes mentais acabam por servir cinicamente este propósito. Sob o pretexto de um discurso humanista, que valoriza a autonomia dos doentes, mas também de um discurso tecnocientífico que critica o “hospitalocentrismo” e a ineficácia do modelo anterior, assistimos à promoção de um vocabulário que coloca a enfâse na responsabilidade individual em detrimento de uma abordagem psicossocial das doenças mentais (Bellahsen, 2014). Este discurso serviu para legitimar políticas que vão desmantelar progressivamente as instituições responsáveis pelo tratamento dos doentes mentais.

 “a saúde mental não é um problema individual. A minha saúde mental não depende só de mim. A saúde mental é um problema de todos”

 A convergência entre a política neoliberal e as teorias psiquiátricas

Assistimos desde então a uma convergência oportuna entre o projeto político do neoliberalismo e a evolução das teorias em psiquiatria e em psicopatologia. Esta mudança nos paradigmas explicativas da psiquiatria explica em parte a inflação diagnóstica a que temos assistido. Diversos estudos mostram que a impressionante difusão e o domínio quase hegemónico do Diagnostic and Statistic Manual da Associação Americana de Psiquiatria (APA – American Psychiatric Association) teve um papel central no processo de medicalização da sociedade (Demazeux, 2013; Kirk & Kutchins, 1998). O DSM apresenta-se como um manual a-teórico, baseado numa abordagem descritiva das doenças mentais, cujo objetivo declarado é propor uma linguagem objetiva e baseada em evidências para o diagnóstico psiquiátrico. Pretende unificar um campo no qual coexistem numerosas teorias concorrentes para explicar a origem, a evolução e o tratamento das doenças mentais. É indiscutível que o DSM promoveu uma inflação diagnóstica sem precedentes e desde logo uma patologização de diferentes esferas da existência humana: na sua segunda versão, publicada em 1968, o DSM recenseava 180 diagnósticos; na quarta versão, publicada em 1994, o número já tinha aumentado para 350!

É impossível dissociar a promoção deste tipo de abordagens em psiquiatria da influência das companhias de seguro e das empresas farmacêuticas. O projeto do DSM foi em parte incentivado pela vontade de determinar diagnósticos passíveis de reembolso, com o intuito de alargar o mercado das seguradoras. Para isso é preciso produzir categorias simples, observáveis e quantificáveis, coisa que o DSM logrou fazer. A ligação da indústria farmacêutica aos médicos que conceberam o DSM está também amplamente estudada: de entre os médicos norte-americanos dos grupos de trabalho do DSM da APA, 92 (cerca de 60%) tinham interesses associados à indústria farmacêutica. No total, os 92 médicos receberam compensações das farmacêuticas no valor de 14 milhões de dólares antes de se implicarem na elaboração do DSM (Cosgrove, 2024; Davis & al., 2024). Estes conflitos de interesse, que foram denunciados à APA, permaneciam vigentes nos grupos de trabalho que deram origem às versões posteriores do DSM.

Naturalmente, estes conflitos de interesse levam-nos a duvidar do carácter neutro e a-teórico deste manual. O domínio da indústria farmacêutica sobre a sua elaboração e divulgação conduziu a uma teorização das doenças mentais em termos “farmacológicos”. Esta influência teve por consequência uma medicalização da vida, cuja causa foi um alargamento dos critérios de diagnóstico e uma multiplicação dos comportamentos considerados patológicos. Um dos exemplos mais conhecidos neste aspeto é o da hiperatividade, cuja alteração dos critérios de diagnóstico no DSM-5 conduziu a uma prática de sobrediagnóstico bem documentada (Davis, 2024). Outro exemplo bem estudado é o da timidez, que passou de um traço normal de personalidade para uma doença mental — mais concretamente, o transtorno de ansiedade social (Lane, 2008).

Conclusão: a convergência entre o neoliberalismo político e a psicologia neoliberal

Esta convergência entre os objetivos políticos do neoliberalismo e as teorias explicativas da doença mental não é naturalmente fortuita. Trata-se de uma temível aliança entre os meios científicos e o poder. Neste caso, a ciência serve oportunisticamente de caução a um processo de destruição das instituições de saúde, cujas principais vítimas são os pacientes – mas também os trabalhadores da saúde.

Hoje em dia, esta visão individualista e despolitizante da doença mental continua através do domínio das neurociências, como demonstrou o neurocientista François Gonon no seu mais recente livro intitulado As neurociências: um discurso neoliberal?(2024). Como explica Gonon, a neuropsiquiatria tem como objetivo descrever todas as doenças mentais como doenças do cérebro. Esta conceção, que o autor qualifica de neuroessencialista, tornou-se extremamente influente durante os anos 1990 e 2000. Ao invés, as abordagens psicossociais das doenças mentais perderam terreno e tornaram-se marginais. O foco no indivíduo e no funcionamento cerebral tem como corolário ocultar cada vez mais os determinantes sociais das doenças. As neurociências, tal como a abordagem positivista do DSM, funcionam assim como caução científica de um projeto neoliberal que valoriza a concorrência, a autonomia e a responsabilidade individual. Nesta perspetiva, o sofrimento psíquico é essencialmente visto como um problema individual. Daí termos assistido ao desenvolvimento das técnicas de autocuidado e de desenvolvimento pessoal: mindfulness, ioga, gestão do stress, etc. (Purser, 2019).

Existe uma convergência entre o discurso das neurociências e os objetivos do neoliberalismo. Este discurso serviu em grande parte para destruir as instituições sociais cujo objetivo era propor um tratamento coletivo do sofrimento humano. O aumento dos problemas de saúde mental tem, deste ponto de vista, um fundamento real: a crise das instituições – escola, hospital, trabalho, etc. – produziu novas formas de sofrimento, estudadas, por exemplo, pela psicodinâmica do trabalho. Ou seja, há uma propaganda em torno da saúde mental e uma construção fictícia de diagnósticos que serve os interesses da indústria farmacêutica. Mas também há um aumento real do sofrimento psíquico dos nossos contemporâneos, que tem causas políticas e coletivas. Pois a saúde mental não é um problema individual. A minha saúde mental não depende só de mim. A saúde mental é um problema de todos.

Há situações clínicas que levam à necessidade de uma intervenção rápida, de urgência, seja no plano terapêutico seja no simplesmente diagnóstico, quanto mais não seja para se poder afirmar, ou supor com alta probabilidade de certeza, que não é preciso um tratamento urgente. Claro que muito do que não é uma urgência para um médico, depois de observar um doente, pode para este ser um quadro de extrema urgência, fonte até de enorme angústia e de ansiedade, as quais, só por si, podem afectar o seu estado de saúde. Mas para se desfazer essa confusão com o veredicto médico, implica que o doente seja observado enquanto tal.

Os hospitais, e de uma maneira geral as instituições de saúde, têm habitualmente um serviço de urgências, onde são concentrados os meios tecnológicos e humanos que permitam o diagnóstico e as intervenções terapêuticas do modo rápido que as urgências que a ele acorram impliquem. É natural, pois, que as urgências vão às Urgências.

Mas a noção de urgência varia. Varia desde logo no seu grau clínico, de maior ou menor urgência, e varia também na noção que o próprio doente tem dela, e que não se pode, nem deve, simplesmente ignorar. É muito importante que os casos emergentes, ou muito urgentes, sejam atendidos imediatamente, ou muito rapidamente, e os outros o sejam de acordo com o seu grau de urgência, mas o sejam, e atempadamente.

No entanto, há também muitos doentes que vão às Urgências sem terem realmente urgência as suas situações clínicas, apenas pelo facto de elas existirem e precisarem de ser observadas e orientadas, diagnosticadas e tratadas na medida do possível. Estes vão aumentar com certeza muito a afluência às Urgências, e são frequentemente invocados como uma das maiores causas do superpovoamento daqueles serviços.

Quando, no início dos anos 80, trabalhei como cirurgião no Reino Unido, a afluência de doentes às Urgências dos grandes hospitais centrais era relativamente pequena, sem causar aflições e atropelos, nem demoras. Os cirurgiões de serviço estavam, naturalmente, em presença física nos hospitais, mas de chamada à Urgência. Ainda com “bips”. Cada hospital integrava uma rede de outros hospitais e centros de saúde, e de consultórios de general practitioners (clínica geral), onde os doentes se podiam e, na verdade, deviam dirigir antes de serem enviados à Urgência de um hospital mais diferenciado. Sem ser por motivos emergentes, ou de grande acidente, só iam à Urgência do hospital enviados pelo seu GP, ou por outro médico que primeiro os tivesse observado.

Foi no final dessa década que a primeira-ministra Margaret Thatcher revolucionou o NHS (National Health Service), no mesmo sentido do que cá foi feito mais tarde: encerrando maternidades e hospitais mais pequenos, fechando Urgências, retirando a possibilidade de recurso aos centros de saúde e consultórios em situações de urgência, concentrando os doentes nas Urgências hospitalares, tornada cada uma das sobreviventes maior para poder dar maior e melhor resposta, segundo o propalado “efeito de escala”. E foi logo no início da década seguinte (em 1994) que houve necessidade de criar um sistema de triagem de doentes (em Manchester, a triagem de Manchester) para se conseguir receber com alguma eficiência e segurança o enorme número de doentes que tinham passado a inundar as Urgências hospitalares no Reino Unido. Pelas nossas bandas, as mesmas causas tiveram os mesmos efeitos.

A limitação dos pontos de acesso e a sua concentração em grandes Urgências respondendo por grandes áreas, levou a dificuldades extremas de resposta a todos os casos, desde os muito urgentes ou emergentes aos com menos urgência, ou mesmo sem urgência e que por esse motivo chegam a esperar 15, 20 e mais horas para serem atendidos! Algumas vezes acabam por desistir, sem o problema resolvido nem sequer orientado.

Será que a resposta a um número cada vez maior e incomportável de doentes nas Urgências é proibir doentes de irem lá?

Perguntam alguns então, com ar horrorizado, por que razão casos não urgentes procuram as Urgências? Não por loucura, é óbvio, simplesmente porque não têm mais a quem recorrer, uns sem médico de família, outros sem centro de saúde aberto e com vaga de atendimento, ou uma qualquer pequena urgência, todos sem ter quem os trate, os ajude, os oiça. Ou a ter de esperar uma ou duas horas para conseguir falar (se conseguirem) com alguém ao telefone sobre a ferida que têm há dois dias num pé ou da dor nas costas que os incomoda. É difícil compreender?

Será que a resposta a um número cada vez maior e incomportável de doentes nas Urgências é proibir doentes de irem lá? É difícil entender que as dificuldades crescentes nas Urgências hospitalares (públicas, mas cada vez mais nas privadas também) têm uma origem a montante, de há anos para cá e agravando-se cada vez mais, decorrendo de uma política de saúde errada e em que se insiste? E que não é nas próprias Urgências que se encontra a sua solução? É assim tão difícil olhar para trás e ver o que se passou? Talvez perguntar a quem sabe fosse uma ideia a ter.

Há tempos, um amigo e colega que muito prezo contou uma parábola muito oportuna numa reunião de trabalho sobre assuntos de saúde. Numa fábrica de pregos havia várias secções destinadas ao fabrico de diferentes variedades de pregos. Mais compridos, mais curtos, mais finos, mais grossos, de cabeça grande, cabeça pequena, redonda, quadrada, enfim, para tudo o que fosse preciso. A partir de certa altura houve uma modernização na maquinaria e começaram a surgir pregos tortos, de todos os tipos. E a direção da fábrica apresentou a seguinte solução: criaram uma nova secção, destinada a endireitar todos os pregos tortos produzidos. O problema foi essa secção não dar vazão ao trabalho que tinha, pelo que teve de ir sendo exponencialmente aumentada, cada vez com maior custo.

Uma parábola é um texto curto, geralmente em forma de narrativa, que usa personagens, acções e situações simbólicas para ensinar algo profundo de forma simples. De carácter ético, moral, espiritual, ou da organização da saúde num país.

O trabalho por turnos tem aumentado em todo o mundo nos últimos anos. O recurso a esta forma de organização do trabalho é consequência do aumento da concorrência intensificada pela globalização. O trabalho por turnos tem efeitos negativos sobre a saúde dos trabalhadores, aumentando o seu risco de doença.

O trabalho por turnos causa disrupção do ciclo circadiano, com alterações metabólicas e hormonais, que têm vindo a ser associadas a um aumento do risco de várias doenças. Por outro lado, o trabalho por turnos favorece estilos de vida pouco saudáveis e afecta de sobremaneira os relacionamentos sociais e familiares. Os turnos têm um forte impacto em todos os aspetos da vida dos trabalhadores, incluindo alterações nos hábitos alimentares, nas actividades físicas, nos tempos de descanso e de recreio e noutros tipos de comportamentos.

O corpo humano está preparado para a luz diurna e a escuridão nocturna. Contrariar a biologia tem sempre um preço, que neste caso se paga em doença. Aqueles que trabalham por turnos não trabalham nem dormem de acordo com o seu ritmo circadiano endógeno, acabando os seus tempos biológicos e sociais por ficar desalinhados, com efeitos sobre a sua saúde e bem-estar. A ruptura dos ritmos circadianos internos, regulados por estímulos ambientais como são o ciclo dia-noite, associados com a exposição nocturna à luz, implicada na diminuição da secreção de melatonina, parecem ser os mecanismos chave das alterações biológicas.

Para além dos efeitos negativos no bem-estar e na saúde dos trabalhadores, há ainda redução da produtividade e eficiência, aumento das taxas de absentismo, e maior probabilidade de se cometerem erros e de ocorrerem acidentes

As estatísticas recentes indicam que uma grande parte da população activa tem hoje horários de trabalho irregulares, que incluem o trabalho nocturno e por turnos. Para além dos efeitos negativos no bem-estar e na saúde dos trabalhadores, há ainda uma redução da produtividade e eficiência, um aumento das taxas de absentismo, assim como maior probabilidade de se cometerem erros e de ocorrerem acidentes (o risco de erros, acidentes e lesões aumenta nos turnos nocturnos), especialmente quando a duração dos turnos é superior a oito horas, quando existem turnos sucessivos, sobretudo se estes forem nocturnos e não existirem pausas suficientes.

O sono é um comportamento humano fundamental, desempenhando um papel vital na manutenção do equilíbrio corporal e na promoção da saúde física e mental. As perturbações do sono estão associadas a problemas de saúde e têm impactos sociais negativos. As modificações dos padrões de sono, como acontece nos trabalhadores por turnos, mesmo que por períodos curtos, têm efeitos adversos na saúde nomeadamente nas doenças cardiovasculares e podem mesmo aumentar a mortalidade.

A má qualidade do sono é um preditor de riscos para a saúde, sendo que a redução do descanso nocturno por períodos prolongados, com a consequente alteração dos ritmos circadianos, altera o funcionamento metabólico para o qual também concorre o stress psicossocial associado aos turnos. Uma maior tendência para ocorrerem alterações neuropsicológicas como perturbações do humor e de ansiedade e influências negativas na capacidade de condução rodoviária tem sido documentada em numerosas investigações.

Os turnos obrigam os trabalhadores a mudarem com frequência os seus horários de sono, o que favorece não só o aparecimento de problemas do sono e da má qualidade do mesmo, como provoca uma inevitável perturbação da sua cronobiologia. O efeito adverso da interrupção repetida do ritmo circadiano, devido aos turnos de trabalho, poderá influenciar a secreção hormonal dos principais eixos hormonais do organismo e da melatonina fundamental na regulação do sono.

Além disto a duração do período de sono é sempre um pouco mais curta nos trabalhadores por turnos do que nos trabalhadores diurnos e a adaptação cronobiológica do ciclo sono-vigília é geralmente inadequada. Experimentalmente verificou-se que a restrição do sono tem impacto no funcionamento hormonal. Mesmo após uma exposição prolongada ao trabalho noturno, apenas uma minoria dos trabalhadores (menos de 3%) mostram uma adaptação completa do seu padrão circadiano ao trabalho noturno.

Relativamente às mulheres trabalhadoras, alguns autores colocaram a hipótese de a desregulação dos ritmos circadianos pela exposição noturna à luz poder influenciar a ovulação e implantação do ovo na parede uterina, tal como foi verificado em modelos animais, podendo assim afectar a fertilidade e mesmo a gravidez desde fases muito precoces. Outros autores sugeriram que alguns horários de trabalho, incluindo o trabalho por turnos e o trabalho nocturno, podem apresentar riscos para as mulheres grávidas. Estudos observacionais encontraram um risco acrescido de complicações na gravidez, de parto pré-termo ou de baixo peso ao nascer nos filhos de mulheres expostas ao trabalho por turnos.

Não deixam lugar a dúvidas os muitos estudos epidemiológicos realizados nos últimos anos, que destacam que estilos de vida desalinhados com os ritmos naturais envolvem um risco acrescido de efeitos indesejáveis na saúde e um aumento da incidência de várias doenças. Em comparação com indivíduos que trabalham num horário típico de oito horas, aqueles que trabalham por turnos apresentam maior risco de desenvolver doenças como diabetes mellitus de tipo 2, doenças cardiovasculares, problemas digestivos, distúrbios do sono, depressão, deficiência de vitamina D (devido à redução da exposição à luz solar) e obesidade. Também os seus estilos de vida parecem ser menos saudáveis incluindo uma maior frequência de hábitos sedentários, hábitos tabágicos e consumo de substâncias calmantes, hipnóticas e psicostimulantes como a cafeína. O trabalho por turnos, incluindo o trabalho noturno, tem sido apontado como factor de risco de muitas doenças crónicas, incluindo o cancro.

O trabalho por turnos foi identificado como um importante factor de risco ocupacional devendo os trabalhadores serem alertados para manifestações precoces de doenças. A modificação e racionalização dos horários dos turnos pode ajudar na minimização dos riscos. Horários longos e com tempos mais curtos entre os turnos estão associados a um pior alinhamento circadiano e a um sono mais curto. Maximizar a proporção do tempo de descanso, cumprindo estritamente o horário do início e do fim do turno, garantindo que as equipas começam e terminam no mesmo horário a cada 24 horas, melhoram o sono e a performance. As rotações lentas dos turnos minimizam os problemas do sono.

A Saúde Ocupacional das empresas deverá fazer a avaliação do risco e acompanhar os trabalhadores de uma forma individualizada e apertada de natureza iminentemente preventiva. Uma vez que muitos dos efeitos nefastos do trabalho por turnos na saúde são do tipo dose-resposta, ou seja, maior efeito quanto maior é o tempo de exposição, a melhor forma de os prevenir será reservar este tipo de trabalho apenas para actividades onde ele é imprescindível, mas, mesmo nestes casos, deverá reduzir-se o tempo de exposição dos trabalhadores a este tipo de horários.